*Nom du médecin qui vous a dirigé vers l'HME   

*S'il vous plaît fournir le nom du test demandé
(indiquée sur la recommandation)   

*S'il vous plaît indiquer si votre enfant a besoin d'un des tests
suivants comme celles-ci exigent que le patient soit à jeun :  Sélectionnez un test Glucose AC (à jeun) Pas nécessaire d'être à jeun Pyruvate carboxylase Triglycérides, cholestérol, HDL, LDL (bilan lipidique) Vitamine A et E  

Le temps requis pour les différents groupes d'âge :
Enfants de mois d'un an : 4 heures
Enfants de 12 à 18 mois : 6 heures
Enfants âgés de plus de 18 mois : 12 heures

Être à jeun pour un examen signifie de ne pas avoir consommé d'aliments ni bu d'autres boissons (que quelques verres d'eau) depuis le temps mentionné selon l'âge de votre enfant

Nom du médecin qui vous a été recommandé (s'il y a lieu)  

S'agit-il de votre première visite à l'HME ?  oui non

*S'agit-il de votre première visite à cette clinique ?  oui non

*Nom de famille de l'enfant   

*Prénom de l'enfant   

*Date de naissance       Format : AAAA/MM/JJ

*Âge   

*Numéro de carte d'assurance maladie   

*Date d'expiration de la carte d'assurance maladie      Format : AAAA/MM

Numéro de dossier médical de l'HME (si vous le connaissez)
(indiqué dans le coin supérieur droit de la carte rouge de l'HME)  

Adresse (rue)  

Ville  

Province  

Code postal    

*No de téléphone à domicile     

*Votre nom de famille   

*Votre prénom   

*Votre lien avec le patient     

*No de téléphone pendant la journée     Poste 

*Autre no de téléphone     Poste 

* Courriel